EMEL ÖNCAN DİŞ KLİNİĞİ

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi: ……….. / ……….. / ……………

• Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”

• Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)

A.  Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri:

Adı Soyadı: ………………………………………………………….. İmza:………………………………………………..….

Doğum Tarihi: ………/ ………. / …………                                                                      T.C. Kimlik No : ……………………………………………….                                                    Telefon Numarası: ………………………………………….

E-posta Adresi: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

B.  Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibi:

Adı Soyadı : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………                                                                   T.C. Kimlik No : ……………………………………………….                                                    Telefon Numarası : …………………………………………

E-posta Adresi: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres:   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Lütfen Emel Öncan Diş Klinği ile olan ilişkinizi belirtiniz. (“Hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, Emel Öncan Diş Klinği’ne hizmet sunan firma çalışanı gibi)

 

Emel Öncan Diş Klinğinden sağlık hizmeti alanlar dolduracaktır

• Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum ☐ Diğer: ………………………………………….. Hizmet Alınan Sağlık Birimleri:

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Emel Öncan Diş Klinğinde çalışanlar dolduracaktır.

• Mevcut Çalışanıyım
• Eski Çalışanım, Çalıştığım Yıllar : …………………………………..
• Diğer: ……………………………………………………………….

D.Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

• Adresime gönderilmesini
• E-posta adresime gönderilmesini
• Elden teslim almak (Vekâleten talep edilmesi durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)

1. Açıklama

Bu formu doldurarak, İmzalı bir örneğini Emel Öncan Diş Klinği Merkez Mah. Mareşal Fevzi Çakmak Cad. No:10/3 Gölcük/Kocaeli adresine bizzat teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilirsiniz.

 

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Emel Öncan Diş Klinği ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Emel Öncan Diş Klinği tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Emel Öncan Diş Klinği, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar.

Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Emel Öncan Diş Klinği sorumluluk kabul etmemektedir.

Emel Öncan Diş Kliniği tarafından doldurulacaktır.

Tarih: ………… / ……….. / ……………

Teslim Alanın Adı Soyadı: ……………………………………………………….. İmza: …………………………………………………….